虎林市伟光乡永胜村2105新农合政策解读发布时间：2015-10-10 作者：伟光乡 发布单位：伟光乡 浏览量：997
2015年新农合政策解读
一、 就医范围与原则
1、 定点医疗机构：虎林市人民医院、虎林市中医院、虎林市红十字医院（这三家是具有转诊资质的医院）、虎林市妇幼保健院（可转诊妇科和儿科疾病）、虎林市精神病院（仅限精神疾病患者）、各乡镇卫生院、各村卫生所（室）。
2、 在虎林市内定点医院就医时可享受的优惠政策有：免挂号费，诊查费减免50%，住院床费减免50%，辅助检查减免10%。（就医时须出示三证）
3、需要转往虎林市辖区外上级定点医院住院的患者，应持市级定点医疗机构的转诊单到市合管办办理转诊手续后方可外出就医。（先到定点医院开转诊单－到市办签字－再外出就医）（省、市级新农合定点医疗机构现共有132家）
二、住院就医支付标准：
1、乡镇卫生院住院费用报销标准：100元起付线，报销比例90%
2、市级定点医院住院费用报销标准：起付线500元，报销比例70%
3、虎林市辖区外上级定点医院（省、市级）住院费用报销标准：起付线800元，报销比例45% 。到省外公立医院住院报销标准为起付线800元，报销比例为25% 。
4、非公立医院住院费用报销标准：起付线800元，报销比例20%。
5、0－14周岁患先天性心脏病和白血病的儿童、终末期肾病、先天性唇腭裂、艾滋病机会感染的患者住院费用实行零起付线，报销比例80%。
6、尿毒症门诊透析实行零起付线，报销比例为85%。封顶线为5.5万元。（自2013年9月1日起，透析费用由定点医院垫付85%，余下的15%于当年年末由市合管办给予补偿。）在虎林市辖区外门诊做血液透析的费用先按50%的比例报销，剩余部分年终时一次性补偿。
8、正常产补助700元，剖腹产补助800元。
9、门诊碎石及门诊白内障手术补助500元。（全年累计）
10、参合农民婚前体检费用按每对95元标准（仅一方参合者按45元标准）由虎林市妇幼保健院给予垫付。
11 、将新生儿疾病筛查中的苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性肾上腺皮质增生症、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症、新生儿听力障碍筛查等项目纳入报销范围。以新生儿母亲的名字录入新农合系统按比例给予报销。（现市医院和保健院开展的项目有苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、新生儿听力筛查三项，报销款由定点医院直接垫付。）
三、参合患者全年报销封顶线合计为15万元。
四、门诊慢性病病种及支付标准：
1、 脑卒中后遗症、肺心病、类风湿性关节炎、肝硬化、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、癫痫、精神分裂症及情感性精神病、恶性肿瘤。起付线100元，报销比例50%，封顶线5000元。
2、 糖尿病、肺结核、高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肾病综合症，起付线100元，报销比例50%，封顶线2000元。（甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肾病综合症为2015年新增加的慢性病病种。现有慢病病种为24种）
3、 肝肾移植抗排异治疗，急性淋巴细胞性白血病（0－14周岁）、急性早幼粒细胞白血病（0－14周岁），先天性房间隔缺损（0－14周岁），先天性室间隔缺损（0－14周岁），先天性动脉导管未闭（0－14周岁），先天性肺动脉瓣狭窄（0－14周岁），起付线100元，报销比例50%，封顶线10000元。
4、 患多种慢性病每年最高报销封顶线为5000元。
5、 慢性病患者除到各定点医疗机构就诊购药外还可以到仁寿堂药店、康贝大药房连锁有限公司仁康分店购买与所鉴定的慢性病相关的药品，购药时须携带慢性病手册及诊疗手册，同时索要正规发票。
五、0－14周岁先天性心脏病和白血病的儿童、重症精神病、终末期肾病、耐药性结核病、先天性唇腭裂、艾滋病机会感染、宫颈癌、乳腺癌、慢性粒细胞性白血病、血友病、急性心肌梗塞、脑梗死、1型糖尿病、甲状腺机能亢进、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等20种疾病实行特殊补偿政策，当年医药费金额超过3万元以上的患者，年末按照一定的比例给予二次补偿。
六、 凡母亲参加新农合的，在非参合期出生的婴儿从出生之日起可随母亲享受当年新农合政策，不需另外交纳参合资金。婴儿住院所发生的医疗费用，以参合母亲的名字报销，需提供出生医学证明复印件。参合母亲与婴儿两人当年享受新农合补偿限额为单人报销封顶线。
七、支付途径：
1、辖区内住院：参合患者持三证在市内定点医院住院治疗，出院时由经治医院按照新农合政策给予垫付报销款。
2、辖区外住院：出院后将相关报销票据（住院收据、出院证明或诊断书、用药清单、病历复印件、转诊单、 患者姓名的邮政储蓄总行活期存折复印件、身份证复印件）报送本乡镇合管办（公共服务中心），录入微机后再上报市合管办审核报销。
3、因办理商业保险等其他事项，不能提供原件办理报销的，必须先提供原件经市合管办工作人员审核并在复印件上签字，并提供保单复印件。
八、门诊统筹：
每人每年门诊统筹封顶线70元（乡镇卫生院30元，村级卫生所40元），补偿比例80%。门诊统筹补偿款由参合农民的户口所在地的乡镇卫生院和村卫生所垫付。用药范围为国家基本药物目录内的药物。统筹资金当年未使用或有剩余的，不结转到下一年。资金仍在合作医疗基金之内。
九 、合作医疗不予报销情况
1、不能提供统一、规范的医药费报销票据
2、各种不孕（育）症、性功能障碍的治疗
3、 毒品、麻醉药品成瘾症、酗酒中毒症、戒毒、戒烟等的治疗费用
4、各种科研性、临床验证性的治疗费用
5、因违法犯罪、斗殴致伤、自杀、自残、医疗事故、酗酒、美容、整容、交通肇事、有偿服务及应由第三方负责的外伤、计划生育、职业病等发生的医疗费用。（参合农民在虎林市辖区内因从事农业生产劳动时发生意外伤害所产生的住院费，无第三方责任者，新农合政策给予报销。）
6、以户为单位，家庭成员全员参加，否则视为违规参合，不予报销。
十、 慢性病报销的途径与注意事项
1、每年年末将全年所发生的医药费票据报送本乡镇合管办，所需提供的票据包括处方与收据、慢性病手册复印件、身份证复印件、患者名的邮储总行活期存折复印件。
2、药物报销范围须是省级药物目录及国家基本药物目录内的药品。
3、精神分裂与癫痫须是二级以上医院处方或是专科医院的处方和票据。
4、静点处方不超过3日量，口服药不超过7日量。就医时随时要求村医开具处方和收据，杜绝年终时集中开处方和打印收据现象。