鸡西市人民政府印发鸡西市

城乡居民基本医疗保险管理办法的通知

县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，各企事业单位：

《鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法》业经2017年8月10日市政府15届7次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。

鸡西市人民政府

2017年8月17日

鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法

第一章 总 则

第一条 为建立我市城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、省人社厅等7部门《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（黑人社规〔2017〕9号）、《鸡西市人民政府印发鸡西市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（鸡政发〔2016〕44号）以及国家、省、市有关城乡居民基本医疗保险总体部署，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险基金按照个人缴费和国家、省、市、县（市）区政府补助相结合为主的筹资方式筹集，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第三条 城乡居民基本医疗保险实行城乡统筹、市级统筹，并以城乡居民大病保险为补充，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、保障水平与经济发展水平相适应”原则。

第四条 城乡居民基本医疗保险按照《鸡西市人民政府印发鸡西市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（鸡政发〔2016〕44号）要求，实行全市统一政策。自2018年1月1日起，按照我市上年度城乡居民基本医疗保险基金筹资总额的5%建立风险调剂金制度。

第五条 市、县（市）区人社部门是城乡居民基本医疗保险工作的行政主管部门，社会医疗保险经办机构具体承办城乡居民基本医疗保险业务。财政、民政、农委（扶贫）、残联、卫计、教育、食品药品监管、工商、公安、统计、监察、审计、宣传等部门和单位以及乡（镇）政府和县（市）、区市场监管局，应当协同人社部门和社会医疗保险经办机构做好城乡居民基本医疗保险工作。

职责任务：人社部门负责行政管理；社会医疗保险经办机构负责业务经办；财政部门负责参保补助资金筹集、基金运行监督和管理；民政、农委（扶贫）、残联、卫计等部门负责认定并提供城乡低保对象、特困人员、丧失劳动能力的重度残疾人、建档立卡的贫困人口、计划生育特别扶助家庭等群体基本信息，按照要求将资助款划拨至基金专户，并配合做好困难群众参保缴费等工作；教育部门负责组织在校学生参保缴费等工作；卫计、食品药品监管部门负责医疗质量及药品质量监管等工作；工商部门负责医疗机构登记注册，发放营业执照等工作；公安部门负责提供全市人口户籍信息及外来常住人口居住证发放等工作；统计部门负责提供上年末人口信息；监察、审计部门负责全程监督；宣传部门负责加强媒体宣传和舆论引导，及时准确解读政策，积极回应公众关注；县（市）区、乡（镇）政府、村委会及劳动就业社会保障服务站负责基金征缴等工作。

第二章 参保登记

第六条 本办法适用于鸡西市统筹区域内、具有本地户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；取得鸡西市居住证，未在原籍参加基本医疗保险的常住人口。

第七条 城乡居民基本医疗保险以户为单位参保，符合参保条件的城乡居民，持户口簿、身份证或居住证等证件，到户籍所在地的城乡居民基本医疗保险业务网点或劳动就业社会保障服务站办理参保登记和缴费手续；在校学生以学校为单位办理参保登记和缴费手续。

第八条 城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，每年10月至12月为缴费属期，收缴下年度个人参保费用，缴费次年享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第九条 为保证城乡居民基本医疗保险参保人员享受医疗待遇连续性，促进参保人员和续费人员及时缴费，凡每年10月至12月首次参加城乡居民基本医疗保险的参保人员和续费人员，只缴纳个人缴费部分，缴纳费用为次年医疗保险费；在规定缴费属期外缴费的，其个人缴费部分和政府补贴部分均由个人承担，缴纳费用为当年医疗保险费，并于缴费之日起30日后享受城乡居民基本医疗保险待遇。中断缴费期间及等待期期间发生的医疗费用不予报销。

第十条 新生儿出生28天（含28天）内，父母可持户口、出生医学证明等证件为新生儿参保缴费，其个人缴费部分和政府补贴部分均由个人承担，新生儿自出生之日起享受当年的城乡居民基本医疗保险待遇。新生儿出生28天后参保缴费的，按照本办法第九条规定办理。

第三章 缴费标准

第十一条 城乡居民参加基本医疗保险执行统一缴费标准。

（一）普通人员缴费标准。

从2018年1月1日起，城乡一般居民、学生、儿童和新生儿执行统一普通人员缴费标准，以上年度城镇一般居民每人每年缴纳210元为基础，依据国家和省相应调整政策浮动执行。

（二）特殊人员缴费标准及补贴渠道。

特殊人员缴费标准执行城乡居民基本医疗保险普通人员缴费标准，特殊人员个人缴费部分享受民政医疗救助或财政扶贫专项资金补贴。

1.特困人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分通过民政医疗救助等渠道给予全额资助。

2.低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、国企遗属、低保学生儿童和重度残疾学生儿童参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，给予定额补贴。

3.建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分比照低保对象通过县（市）、区财政扶贫专项资金等渠道给予定额补贴。

第四章 基本医疗待遇

第十二条 城乡居民基本医疗保险参保人员，年度内统筹金最高支付限额为8万元。

第十三条 住院起付标准及待遇结算标准。

（一）按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式，城乡居民基本医疗保险实行首诊、转诊制。参保人员应首先就近在基层定点医疗卫生机构就医，确需转入上级定点医疗机构治疗的，应由首诊基层定点医疗卫生机构出具转诊证明；参保人员因病需转诊转院到外地定点医疗机构治疗的，须经我市三级定点医疗机构出具转诊证明，并由社会医疗保险经办机构登记备案后，按照规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。急诊抢救不受上述限制。

（二）参保人员发生符合规定范围内的住院医疗费用，设立起付标准，统筹基金按照一定比例支付。

1.定点村卫生所（室）起付标准100元，报销比例95%。

2.定点乡（镇）卫生院、社区卫生服务机构起付标准300元，报销比例90%。

3.一级定点医疗机构起付标准400元，报销比例75%。

4.二级定点医疗机构起付标准500元，报销比例70%。

5.三级定点医疗机构（含专科三级医疗机构）起付标准800元，报销比例50%。

第十四条 参保人员转诊转院政策。

（一）参保人员按照规定办理转诊转院手续结算标准。

省内跨市异地就医在定点医疗机构住院的，起付标准1000元，报销比例45%；跨省异地就医在省外定点医疗机构住院的，起付标准1500元，报销比例40%。

（二）未按照规定办理转诊转院手续费用结算标准。

参保人员未按照规定办理转诊转院手续，自行到市外定点医疗机构就医发生的医疗费，统筹基金不予支付。

第十五条 其他住院医疗费待遇结算标准。

（一）异地急诊住院医疗费结算标准。

参保人员因探亲、旅游等原因临时外出期间，因急诊抢救住院发生符合规定范围内的医疗费，按照办理转诊转院手续规定报销。

（二）异地安置人员住院医疗费结算标准。

长期异地居住并取得当地居住证的参保人员，需到社会医疗保险经办机构办理异地安置手续。办理异地安置手续的参保人员，自社会医疗保险经办机构登记备案之日起，60日内在备案定点医疗机构治疗发生符合规定范围内的住院医疗费，按照办理转诊转院手续规定报销；60日后在备案定点医疗机构治疗发生符合规定范围内的住院医疗费，参保男居民达到60周岁、参保女居民达到55周岁的，按照鸡西市三级定点医疗机构住院规定报销；参保男居民未达到60周岁、参保女居民未达到55周岁的，按照办理转诊转院手续规定报销。

（三）办理异地安置的参保人员，在备案定点医疗机构办理转诊转院手续或因急诊抢救在其他定点医疗机构住院的，以安置地为准，确定结算标准。

第十六条 计划生育特别扶助家庭（即独生子女伤残死亡家庭）医疗保险待遇。

凡在我市参加城乡居民基本医疗保险的计划生育特别扶助家庭成员发生符合规定范围内的住院医疗费，报销比例在原有基础上提高5%，不设起付标准。报销时可持市、县（市）区卫计部门下发的《计划生育家庭特别扶助》证书和其他报销手续，到所在县（市）、区社会医疗保险经办机构办理报销手续。

第十七条 城乡居民生育住院医疗费结算标准。

将参加城乡居民基本医疗保险住院分娩妇女医疗费纳入统筹基金支付范围，自然分娩定额支付700元，剖宫产定额支付1100元；实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的，按照定额支付。

第十八条 建国前老工人（含老兵）在各定点医疗机构发生符合规定范围内的住院医疗费，报销比例100%；在乡复员军人在各定点医疗机构发生符合规定范围内的住院医疗费，报销比例90%。

第十九条 非定点医疗机构就医结算标准。

参保人员应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费原则上不予支付，但因急诊抢救在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗5个工作日内报参保地社会医疗保险经办机构备案，其发生符合规定范围内的住院医疗费，可比照同级别定点医疗机构相关政策予以报销。

第二十条 城乡居民基本医疗保险对建档立卡的贫困人口实行政策扶持，具体医保扶贫政策按照国家、省、市相关规定执行。

第二十一条 门诊医疗费待遇结算标准。

（一）门诊大病待遇结算标准。

经社会医疗保险经办机构确定为门诊大病的参保人员，在门诊发生符合规定范围内的医疗费由统筹基金按照规定支付。

1.患血友病的参保患者，在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金支付比例55%，年度内最高支付限额6万元。

2.患系统性红斑狼疮的参保患者，在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金支付比例55%，年度内最高支付限额6000元。

3.患再生障碍性贫血的参保患者，在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金支付比例55%，年度内最高支付限额5万元。

4.患重性精神病、艾滋病、肝硬化的参保患者，在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金支付比例55%，年度内最高支付限额3000元。

5.尿毒症门诊透析费用、白血病门诊治疗费用、癌症门诊放化疗费用及器官移植术后抗排异治疗费用，由统筹基金按照对应住院标准支付，每年扣1次起付标准。

（二）门诊统筹待遇结算标准。

建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，不再设立家庭账户（个人账户），原家庭账户（个人账户）余额先使用，直至清零后，再使用门诊统筹金。

参保人员可以在市域范围内县（市）、区级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构（村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构）享受门诊统筹待遇，门诊统筹待遇只限参保人员本人使用。门诊统筹待遇不设起付标准，符合规定范围内的医疗费报销60%，在一个年度内最高支付限额100元（含门诊一般诊疗费），超出费用由参保人员个人承担。

（三）门诊一般诊疗费待遇结算标准。

参保人员在本市基层定点医疗卫生机构（村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构）发生的门诊一般诊疗费10元，统筹基金报销8元，个人负担2元。

（四）院前急救费待遇结算标准。

参保人员在120急（抢）救过程中，符合《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（简称“三项目录”，下同）医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹金报销范围，不设起付标准，统筹金最高支付限额内按照70%报销。

（五）门（急）诊抢救医疗费待遇结算标准。

参保人员因急诊抢救在门（急）诊治疗的，所发生符合规定范围内的医疗费用报销比例为50%，起付标准按照该医院住院起付标准核算，统筹基金最高支付限额1000元。

第二十二条 城乡居民大病保险。

（一）保障对象。

城乡居民大病保险保障对象为当年参加城乡居民基本医疗保险患病发生高额医疗费用的人员。

（二）筹资标准和渠道。

根据城乡居民基本医疗保险实际支付水平、城乡居民人均可支配收入和医疗费用增长情况进行测算，城乡居民大病保险每人每年筹资标准为20元。全市城乡居民大病保险所需资金由城乡居民基本医疗保险统筹基金中划出，个人不再缴费。

（三）支付范围。

城乡居民大病保险支付范围为：1个自然年度内自己负担的合规医疗费用累计超过起付标准以上部分，起付标准为1.2万元，年度内参保人员只扣除1次大病保险起付标准。

（四）支付标准。

符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用按照50%予以支付，年度内最高支付限额为20万元。

（五）运行模式。

城乡居民大病保险实行市级统筹。统筹地区大病保险资金统一划转到市城乡居民基本医疗保险大病保险账户，再由市社会医疗保险经办机构划转到承办大病保险的市级保险公司账户，以每个统筹地区为单位单独设立账目，资金实行统一管理。

（六）经办方式。

城乡居民大病保险原则上交由商业保险机构经办，由市政府招标采购管理办公室、市政府采购招投标中心通过招标形式选定商业保险机构承办城乡居民大病保险。商业保险机构要与市人社局签订保险合同，经办服务周期为3年，保险合同一年一签。在正常招投标不能确定承办机构情况下，由市政府确定承办机构。

（七）支付形式。

加强城乡居民大病保险待遇支付服务管理，信息系统能够完成即时结算的实行即时结算；信息系统不能完成即时结算的，由城乡居民基本社会医疗保险经办机构和商业保险公司进行合署办公。商业保险机构合理配置派驻至各统筹地区经办机构、定点医院人员，设立服务窗口，实行“一站式服务”， 方便城乡居民及时办结。

第二十三条 城乡居民基本医疗保险报销和大病保险待遇支付后，对符合医疗救助条件的参保患者，再按照有关政策规定进行医疗救助。如有其他医疗保障制度按照顺序衔接。

第二十四条 城乡居民就医执行我省“三项目录”，参保人员发生属于“三项目录”范围的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金和大病保险资金按照规定支付，报销比例最高不超过100%。应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

第二十五条 参保人员发生以下费用，应先按照以下比例个人自付，再按照规定比例进行统筹基金支付。

（一）使用乙类药品，个人需先行自付15%；

（二）急（抢）救期间的全血或血制品个人自付30%；

（三）乙类诊疗项目单价100元（含100元）至1000元的个人自付20%、1000元（含1000元）至1万元的个人自付25%、1万元（含1万元）至3万元的个人自付30%、3万元（含3万元）至5万元（含5万元）的个人自付40%，5万元以上的个人自付80%；进口医用材料个人自付比例按照上述自付比例的2倍执行。

第五章 管理与监督

第二十六条 本办法规定的缴费标准、起付标准、报销比例及年度内最高支付限额等内容，将根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况，由人社部门提出调整意见，报市政府批准执行。

第二十七条 城乡居民基本医疗保险统筹基金管理执行国家统一的财务制度、会计制度和预决算管理制度。

（一）城乡居民基本医疗保险统筹基金收入包括个人缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。城乡居民基本医疗保险统筹基金纳入财政专户，独立核算，实行“收支两条线”，任何单位和个人不得挤占挪用。

（二）城乡居民基本医疗保险统筹基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出，不得用于支出经办机构工作经费等。按照规定应由市政府安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等，不在城乡居民基本医疗保险统筹基金中支付。　　

（三）人社部门要对城乡居民基本医疗保险统筹基金的收支、管理和运营情况进行定期检查，加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率，定期向社会公布基金收支使用情况；积极接受人大、政协等社会各界的监督；建立公示举报制度，充分发挥群众监督作用。财政、审计等部门要按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险统筹基金的收支、管理情况实施监督。相关部门和单位要加大对违反各项基金政策的查处力度，对有组织进行骗取、套取城乡居民基本医疗保险统筹基金的行为要依法依规严厉查处追究责任，问题严重的移交司法机关处理。

第二十八条 城乡居民基本医疗保险定点医药机构实行协议管理，执行省级管理机构制定的定点医药机构准入原则和管理方法。

（一）社会医疗保险经办机构负责定点医药机构准入、退出和监管，负责与符合条件的医药机构签订定点服务协议，明确双方责任、权利和义务。

（二）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由社会医疗保险经办机构按照规定与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算。跨年度住院的参保人员，医疗费用连续累计，按照出院日期享受年度城乡居民基本医疗保险待遇。

（三）社会医疗保险经办机构与定点医疗机构按照协议规定结算医疗费用时，应预留10%的额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据《鸡西市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核标准》考核情况予以拨付。

（四）按照国家、省有关规定，结合医疗保险基金预算管理，在总额控制下实行按人头付费、按病种付费等多种支付方式相结合的复合支付方式。社会医疗保险经办机构要在定点服务协议中明确付费方式，按照规定结算医疗费用。

第二十九条 社会医疗保险经办机构在管理与监督过程中，如发现有定点医药机构以及参保人员违规现象，按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

第六章 信息系统

第三十条 人社部门、社会医疗保险经办机构要使用统一的城乡居民基本医疗保险信息系统，办理参保登记、缴费、待遇支付、费用结算等业务；统一向参保人员发放社会保障卡，实现参保人员持卡就医结算。财政部门对城乡居民基本医疗保险信息系统建设和维护给予必要的经费支持。

第七章 附则

第三十一条 本办法未尽事宜，由市人社局另行发文执行；国家和省有新规定的，从其规定；本办法由市人社局负责解释。

第三十二条 本办法自2017年10月1日起施行，原鸡西市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗相关政策自行废止。